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お名前  例) 名古屋太郎
年齢 歳 例) 35
郵便番号  例) 000 - 0000
住所
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電話番号  例)052-000-0000
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お問い合わせ内容
プレゼントの当選、発送等につきましては、当選者の方のみ当店よりご連絡をさせていただきます。尚、ミニコミ紙「ガジュマル」と並行して別途プレゼント企画を行っている場合もございますので、希望プレゼント名を詳しくご記入下さい。
 
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